Intolerancija na laktozu

Intolerancija na laktozu je poremećaj probave karakteriziran pojavom probavnih tegoba nakon unošenja hrane koja sadrži šećer laktozu. Budući da je laktoza primarno sastojak mlijeka i mliječnih proizvoda često se koristi sinonim intolerancija na mlijeko odnosno nepodnošljivost mlijeka i mliječnih proizvoda. Glavni uzrok intolerancije na laktozu je smanjena aktivnost enzima laktaze u tankom crijevu, koja može varirati od blagog smanjenja pa sve do potpunog nedostatka ovog enzima. Ovisno o stupnju smanjene aktivnosti enzima laktaze ovisit će i jačina simptoma.

Primarni oblik

Evolucijski gledano mlijeko nije sastavni dio prehrambenog lanca u odrasloj dobi niti jedne vrste sisavaca. Netko će se zapitati, a što je s mačkama? Međutim, to je samo mit i kulturološko naslijeđe da mačke obožavaju mlijeko. Dokazano je da mačke, kao i svi ostali sisavci razvijaju intoleranciju na laktozu pa konzumacija mlijeka i kod njih često uzrokuje probavne smetnje.

Jedini period prirodno predodređen za konzumaciju mlijeka u sisavaca, uključujući i čovjeka, je dojenačka dob tijekom koje je jedinka apsolutno ovisna o majci. Budući da je laktoza u prirodi isključivo prisutna u mlijeku, zbog čega je i dobila naziv mliječni šećer, dojenačka dob je ujedno i jedini period tijekom kojeg bi čovjek prirodno trebao biti u kontaktu s laktozom. Sukladno tome priroda je „programirala“ aktivnost gena odgovornih za sintezu enzima laktaze koji u tankom crijevu razgrađuje laktozu i omogućava njeno iskorištavanje u organizmu. Aktivnost ovog gena je maksimalna tijekom dojenačke dobi, a već od druge godine počinje postupno opadati da bi se do adolescencije svela na minimum bazalne aktivnosti. Proporcionalno smanjenju aktivnosti gena smanjuje se i količina enzima laktaze u sluznici tankog crijeva što dovodi do nedostatne razgradnje laktoze unešene u organizam konzumacijom mlijeka i mliječnih proizvoda zbog čega ona u suvišku dolazi u debelo crijevo i uzrokuje nastanak simptoma intolerancije.

Prije otprilike 8.000 godina pripitomljavanjem životinja i razvojem stočarstva, čovjek započinje konzumirati sve veću količinu mlijeka tijekom cijelog svog životnog vijeka i mlijeko postaje sastavni dio ljudske prehrane. S obzirom da nakon dojenačke dobi gen za sintezu laktaze ne nestaje već samo dolazi do njegove prirodno progrmirane inaktivacije, kontinuirana izloženost laktozi tijekom cijelog životnog vijeka čovjeka, kroz generacije dovodi do djelomične prilagodbe genskog zapisa u smislu produljenja aktivnosti gena za sintezu enzima laktaze. Na taj način određeni dio odraslih osoba, s prilagođenim genskim zapisom, uspjevaju tolerirati mlijeko i nakon dojenačke dobi.

Međutim, ova prilagodba nije ujednačena ni kvalitativno ni kvantitativno. Iako točni razlozi  neujednačenosti nisu precizno utvrđeni uvidjelo se da je udio mlijeka i mliječnih proizvoda u tradicionalnoj prehrani jedan od glavnih čimbenika produljene tolerancije. Tako je kod nekih naroda aktivnost laktaze zabilježena u svega 10-ak pa i manje posto odrasle populacije (Kina, Japan), dok se kod drugih, koje između ostalog karakterizira i duga tradicija pijenja mlijeka, taj postotak penje i preko 80% odrasle populacije (Sjeverna Europa i neki dijelovi Sjeverne Amerike). Iako za Hrvatsku nema preciznih podataka o udjelu odraslih osoba intolerantnih na laktozu u općoj populaciji, možemo pretpostaviti, s obzirom na podatke drugih zemalja našeg podneblja, da se ona kreće između 20-30%.

Sekundarni oblik

Za razliku od primarnog oblika, sekundarni oblik manjka laktaze nije posredovan smanjenom genskom aktivnošću već nastaje uslijed oštećenja sluznice tankog crijeva kod različitih infektivnih oboljenja, upalnih bolesti crijeva ili nekih drugih bolesti koje uzrokuju oštećenje tankog crijeva pa se još naziva i stečeni oblik intolerancije na laktozu. Liječenjem osnovne bolesti i oporavkom crijevne sluznice obično dolazi do potpunog oporavka intolerancije na laktozu.

Razvojni oblik

Ovaj oblik intolerancije na laktozu je posljedica nedovoljne razvijenosti tankog crijeva i u principu se javlja samo kod nedonoščadi. Obično traje vrlo kratko nakon rođenja i sazrijevanjem crijeva znakovi intolerancije se povlače.

Nasljedni oblik

Nasljedni oblik intolerancije na laktozu je vrlo rijedak. Nastaje kao posljedica nasljeđivanja gena koji imaju vrlo slabu sposobnost sinteze enzima laktaze u tankom crijevu ili je ta sinteza čak u potpunosti odsutna, pa takva dojenčad već nakon prvih konzumacija majčinog mlijeka ispoljavaju vrlo izražene znakove intolerancije na laktozu. Karakteristične su obilne, pjenušave, eksplozivne proljevaste stolice uz izražen osip kože prekrivene pelenama. Od popratnih simptoma još su prisutni povraćanje, dehidracija, slabost, razdražljivost i vrlo sporo dobivanje na težini.

Prije svega potrebno je razlučiti kako intolerancija na laktozu nije isto što i alergija na mlijeko iako se terminološki ova dva pojma u praksi vrlo često miješaju, vjerovatno stoga što se intolerancija na laktozu često naziva i intolerancija na mlijeko. Kao što smo dosad vidjeli, intolerancija na mlijeko nastaje isključivo zbog lokalnog manjka enzima laktaze u tankom crijevu pa su i simptomi intolerancije primarno lokalne naravi. Međutim, alergija na mlijeko je sustavna reakcija organizma koji razvija IgE protutijela na neki od brojnih antigena mlijeka i simptomi mogu varirati od blagih kožnih promjena do teških anafilaktičkih reakcija.

Eliminacijska dijeta

Eliminacijska dijeta je najjednostavniji test kojim i sami možemo pokušati provjeriti postojanje intolerancije na laktozu. Test se bazira na dijeti iz koje se potpuno izostave mlijeko i mliječni proizvodi. Ukoliko se tijekom provođenja ove dijete probavni simptomi potpuno povuku, a onda se ponovno pojave nakon vraćanja mlijeka u prehranu, dijagnoza intolerancije na laktozu je praktički potvrđena.

Međutim, iako naizgled vrlo logičan, u praksi se ovaj test nije pokazao posebno uspješnim. Prije svega jer laktoze danas ima u čitavom nizu različitih proizvoda pa izbacivanje mlijeka i mliječnih proizvoda uopće ne znači dijetu bez laktoze. Stoga, unatoč eliminaciji mlijeka i mliječnih proizvoda, najčešće nije moguće postići potpuno povlačenje probavnih simptoma. Kao posljedicu imamo pogrešnu interpretaciju ovog testa, budući da nepovlačenje simptoma nakon eliminacije mlijeka i mliječnih proizvoda isključuje intoleranciju na laktozu i implicira neki drugi uzrok probavnih simptoma.

Izdisajni test

Ovaj vrlo jednostavan i pouzdan test trenutno predstavlja zlatni standard za utvrđivanje postojanja intolerancije na laktozu. Test se provodi tako da se najprije izmjeri bazalna koncentracija vodika i metana u izdahnutom zraku, natašte. Zatim se popije mala, testna količina laktoze te se tijekom naredna tri sata svakih sat vremena mjeri koncentracija navedenih plinova u izdahnutom zraku. Zrak se prilikom mjerenja ispuhne u sistem vrećica iz kojeg se potom plinskim kromatografom određuje njihova koncentracija. Značajniji porast koncentracije vodika i/ili metana u nekom od mjerenja nakon uzimanja testne doze ukazuje na postojanje intolerancije na laktozu (više).

Test kiselosti stolice

Ovaj test se uglavnom koristi za utvrđivanja intolerancije na laktozu kod male djece koja ne mogu adekvatno ispuhnuti zrak pri provođenju izdisajnog testa. Test se radi iz uzorka stolice, a temelji se na činjenici da neprobavljena laktoza značajno zakiseljuje stolicu.

Test intolerancije na laktozu iz krvi

Do uvođenja vodikovog izdisajnog testa, ovo je bio primarni test za utvrđivanje intolerancije na laktozu. Dva sata nakon uzimanja testne doze laktoze vade se uzorci krvi u kojima se prati porast glukoze. Izostanak porasta glukoze u krvi sugerira neadekvatnu razgradnju laktoze u crijevu i postojanje intolerancije na laktozu. Glavni nedostaci ovog, krvnog testa su opetovane venepunkcije i konzumacije veće testne količine laktoze kako bi se postigle signifikantne promjene glukoze u krvi. Kod intolerantnih osoba ove veće količine laktoze uzete za potrebe testa često su uzrok burnih probavnih reakcija.

Biopsija tankog crijeva

Iako najpreciznija metoda, biopsija tankog crijeva se izuzetno rijetko koristi za direktno utvrđivanje intolerancije na laktozu. Obično se tijekom provođenja biopsije u druge dijagnostičke svrhe, npr. kod utvrđivanja celijakije u endoskopski uzetom uzorku sluznice tankog crijeva određuje i sadržaj enzima laktaze.

Samo je sekundarni, stečeni oblik intolerancije na laktozu prolaznog karaktera i izlječenjem osnovne bolesti koja je dovela do smanjenja aktivnosti laktaze u sluznici tankog crijeva, u većini slučajeva dolazi i do potpunog oporavka probave laktoze. Dok svi ostali oblici intolerancije na laktozu predstavljaju trajno stanje u kojem nije moguće povećati aktivnost laktaze u tankom crijevu.

Dijeta

Dijetetske mjere imaju glavnu ulogu u sprječavanju nastanka simptoma intolerancije na laktozu. U većini slučajeva je dovoljno izbjegavati veće obroke mlijeka i mliječnih proizvoda te ih po mogućnosti zamijeniti alternativnim proizvodima „bez laktoze“. Međutim, kod izraženijeg nedostatka enzima laktaze iz prehrane bi trebalo nastojati potpuno izbaciti mliječni šećer laktozu.

Pritom treba voditi računa kako izbacivanje mlijeka i mliječnih proizvoda iz svakodnevne prehrane povećava rizik manjka nekih vitamina i minerala, posebice kod djece, ali i kod starijih osoba. Prvenstveno je zahvaćen metabolizam kalcija te se osobama s utvrđenom intolerancijom na laktozu preporučuje da prilikom sastavljanja dijete konzultiraju svog liječnika ili nutricionistu.

Alternativu strogom dijetnom režimu predstavlja nadomjestak laktaze u vidu uzimanja pripravaka (kapi, tablete, kapsule) koji sadrže enzim laktazu. Laktaza unešena putem ovih pripravaka nadomješta prirodnu laktazu tankog crijeva i na taj način olakšava probavu laktoze iz hrane što značajno smanjuje simptome intolerancije. Ovi pripravci mogu biti dodani direktno u mlijeko ili se mogu uzeti na usta neposredno prije konzumacije mliječnog obroka.

1. Storhaug CL, Fosse SK, Fadnes LT. Country, regional, and global estimates for lactose malabsorption in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017 Oct;2(10):738-746.
2. Silanikove N, Leitner G, Merin U. The Interrelationships between lactose intolerance and the modern dairy industry: global perspectives in evolutional and historical backgrounds. Nutrients 2015;7:7312–31.
3. Lomer MCE, Parkes GC, Sanderson JD. Review article: lactose intolerance in clinical practice – mythsand realities. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27, 93–103
4. Thorn A. Understanding Lactose Intolerance. Clinician Reviews. 2010; 20(11):17-21
5. Ségurel L, Bon C. On the evolution of lactase persistence in humans. Annu Rev Genomics Hum Genet. 2017;18:297–319.
6. Bayless TM, Brown E, Paige DM. Lactase non-persistence and lactose intolerance. Curr Gastroenterol Rep. 2017;19:23.