Funkcionalni probavni poremećaji

Tradicionalno se u funkcionalne probavne poremećaje svrstavaju različiti, specifični ili manje specifični, simptomi od strane probavnog sustava ispoljeni bez ikakvih vidljivih znakova organskog oštećenja koje bi opravdalo njihov nastanak. Ovako općenita definicija posljedica je neutvrđenog osnovnog uzroka pa funkcionalni probavni poremećaji uključuju različite enitete kao što su npr. funkcionalna dispepsija ili sindrom iritabilnog crijeva. Važno je napomenuti kako novije, ciljane dijagnostičke metode ipak uspijevaju razjasniti sve veći broj funkcionalnih poremećaja.

Svjetski stručnjaci okupljeni oko Svjetskog gastroenterološkog društva još od 1994. nastoje harmonizirati i što preciznije definirati funkcionalne probavne poremećaje, njihovu etiologiju i liječenje. Trenutno su na snazi IV Rimske preporuke Svjetskog gastroenterološkog društva iz 2016.

Dokazana povezanost funkcionalnih probavnih poremećaja s nekim psihičkim stanjima, posebice depresijom i anksioznošću, unijela je novo svjetlo u rasvjetljavanje koncepta funkcionalnih probavnih poremećaja, prema kojem crijevno-moždana disfunkcija igra vrlo važnu ulogu u njihovom nastanku. Kod jednog dijela bolesnika funkcionalni probavni poremećaji prediktivno prethode razvoju psihičkih tegoba dok se kod drugih, ti isti funkcionalni probavni poremećaji razvijaju nakon prethodne pojave depresivnih ili anksioznih stanja.

Od ostalih čimbenika odgovornih za nastanak funkcionalnih probavnih poremećaja svakako treba istaknuti blage kronične upalne promjene crijevne sluznice uzrokovane lokalno poremećenom crijevnom florom ili pak nekom sistemskom autoimunom odnosno drugom kroničnom upalnom bolesti. Zatim su tu različiti genetski čimbenici, prvenstveno povezani s poremećenom aktivnosti crijevnih enzima i posljedičnim poteškoćama u razgradnji hrane tijekom prolaska kroz crijevo. Konačno, u obzir se moraju uzeti i neke druge sistemske bolesti i stanja čiji se učinci indirektno ispoljavaju i kroz probavni sustav kao npr. hormonski poremećaji (hipertireoza i sl.), zatim poremećaji jetre, žuči itd.

Moždano-crijevna povezanost

Vjerovatno smo svi, barem jednom u životu, i osobno iskusili posljedice ove moždano-crijevne povezanosti u vidu iznenadne pojave pojedinih probavnih manifestacija poput mučnine, bolova u trbuhu, povraćanja, proljeva i sl, tijekom nekog intenzivnog emotivnog doživljaja. Pokazalo se da je ta povezanost emocionalnih i kognitivnih centara mozga s crijevima znatno izraženija i kompleksnija nego se pretpostavljalo. Pritom valja istaknuti kako je ona dvosmjerna, čime se objašnjava pozadina depresivnih i drugih psihičkih promjena kod bolesnika s crijevnim poremećajima, npr. upalnim bolestima crijeva i sl.

Anatomsku podlogu ovoj uskoj moždano-crijevnoj povezanosti čini Mijenterički pleksus (Plexus Auerbachii). Radi se o gustom spletu živčanih vlakana koji u vanjskom mišićnom sloju u potpunosti oblaže probavnu cijev u cijeloj njenoj duljuini od jednjaka pa sve do anusa,. Mijenterički pleksus kontrolira autonomne motorne, senzorne, endokrine, imunološke i upalne funkcije crijeva pa sukladno tome, emocije kao što su strah, ljutnja, anksioznost, bol, psihički stres i sl. mogu, preko mijenteričkog pleksusa modificirati sve ove funkcije.

Najizraženiji je utjecaj na motoričku komponentu te ovisno o modalitetu psihičkog stimulusa, mogu biti ispoljeni različiti oblici poremećaja motiliteta crijeva, kao što su npr. povišen tonus kardije, odgođeno pražnjenje želuca, usporen prolaz kroz crijevo, pojačana peristaltika, nagon na stolicu, zatvor, proljev.

Osim toga prolongirano djelovanje negativnih impulsa koji se stvaraju tijekom dugotrajnog psihičkog stresa djelovat će i na sekretornu funkciju sluznice crijeva. Navedeni impulsi mogu smanjiti ili pojačati sekreciju, ali također mogu promijeniti i kvalitetu sadržaja sekretornog sloja sluznice crijeva. Ovako promijenjen sekretorni sloj često postaje lakše propustljiv za brojne toksine i antigene, a zbog smanjene sekrecije citokina i antitijala oslabljen je i njegov antimikrobni učinak.

Sukladno tome pretpostavlja se kako je upravo slabljenje ove zaštitne barijere glavni razlog naseljavanja bakterija u tankom crijevu gdje ih u pravilu nebi smjelo biti (Bakterijsko prerastanje tankog crijeva ili eng. Small Intestine Bacterial Overgrowth – SIBO). Budući je tanko crijevo u normalnim uvjetima sterilno, ono nije prilagođeno suživotu s bakterijama kao debelo crijevo pa će toksini i ostali produkti metabolizma bakterija tankog crijeva intenzivno stimulirati živčane završetke i inducirati pojavu velikog broja simptoma karakterističnih za funkcionalni probavni poremećaj. Uvođenjem nove, relativno jednostavne dijagnostičke metode za dokazivanje prisustva bekterija u tankom crijevu (vodikov izdisajni test) utvrđeno je kako je upravo ovaj entitet u podlozi skoro polovice svih funkcionalnih probavnih poremećaja.

S druge strane česti su i lokalni čimbenici koji slabe ovu zaštitnu barijeru. Najčešće se navode alergija ili intolerancija na neku vrstu hrane. Posebno se ističe uloga jednostavnih šećera i poliola čijom fermentacijom nastaju karakteristični simptomi pojedinih funkcionalnih probavnih poremećaja poput nadutosti, grčeva, pretakanja u trbuhu, mučnine i proljeva. Kao dokaz se navode brojne studije koje pokazuju kako smanjenje jednostavnih šećera i poliola u prehrani bolesnika sa Sindromom iritabilnog crijeva dovodi do povlačenja simptoma kod gotovo 80% ovih bolesnika.

Naglašena uloga jednostavnih šećera i poliola u patogenezi funkcionalnih probavnih poremećaja objašnjava se činjenicom da veliki dio odrasle populacije pati od nekog oblika intolerancije na šećere, od kojih je daleko najčešća intolerancija na laktozu za koju se procjenjuje da je prisutna u čak oko 60 % sveukupne svjetske odrasle populacije. Zbog neadekvatne probave ovi šećeri u suvišku postaju dostupni bakterijama nižih dijelova crijeva kao glavni izvor njihove prehrane. Uslijed promijenjenog bakterijskog miljea posljedično će doći i do promjene mikrobioma.

Suprotan tijek intenziviranih živčanih impulsa, iz crijeva prema mozgu uslijed pojačane peristaltike, upale ili drugih oštećenja crijeva primarno će se ispoljiti kroz ekspresiju boli, međutim njihov protrahirani utjecaj na emicionalne i kognitivne centre s vremenom će kod određenog broja ljudi inducirati razvoj anksioznosti i depresije.

Simptomi funkcionalnih probavnih poremećaja mogu se grupirati u dijagnostičke cjeline prema kategorijama pojedinih funkcionalnih poremećaja:

POREMEĆAJI JEDNJAKA

• Knedla u grlu– lat. globus – osjećaj pritiska u vratu, kao da se nešto u grlu zgrčilo ili zaglavilo
• Funkcionalna bol u prsima – bol u prednjem prsištu, najvjerovatnije od strane jednjaka (vrlo slična srčanoj stenokardiji zbog čega zahtjeva detaljnu dijagnostičku obradu)
• Funkcionalna žgaravica – trajni osjećaj žarenja bez ikakvih znakova gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB), poremećenog motiliteta jednjaka ili drugog strukturnog objašnjenja
• Funkcionalna disfagija – osjećaj otežanog gutanja bez utvrđene strukturne podloge
• Olakšana i učestalija pojava refluksa

POREMEĆAJI ŽELUDCA I DUODENUMA

• Funkcionalna dispepsija – bol i nelagoda u gornjem dijelu trbuha (žličici)
• Učestalo podrigivanje
• Mučnina i povraćanje
• Ruminacija – spontano vraćanje netom progutane hrane iz želudca natrag u usta

POREMEĆAJI CRIJEVA

• Sindrom iritabilnog crijeva– skupina crijevnih poremećaja karakterizirana nelagodom i grčevima ili bolovima u trbuhu prilikom defekacije te promjenama u ritmu pražnjenja crijeva
• Nadutost – osjećaj punoće trbuha i nadutosti praćen vjetrovima
• Pretakanje
• Zatvor – trajne poteškoće u pražnjenju crijeva. Stolice su neredovite, tvrde ili nepotpune
• Funkcionalni proljev – opetovane rijetke ili vodenaste stolice bez bolova ili znakova upale

POREMEĆAJI ANOREKTALNOG DIJELA

• Bježanje stolice – opetovano nekontrolirano bježanje fekalnog sadržaja bez evidentnih strukturnih ili neuroloških ispada
• Funkcionalna anorektalna bol
  • Sindrom levatora ani – tupa bol u rektumu koja traje od par sati do par dana
  • Proctalgia fugax – povremena iznenadna, jaka bol analne regije, kratkog trajanja
• Funkcionalni poremećaji pražnjenja –Disinergična defekacija ili neadekvatna propulzija

Važno je napomenuti kako se kod intenzivnog emocionalnog stresa, zbog uske moždano-crijevne povezanosti, dobar dio ovih simptoma može prolazno pojaviti i kod osoba koje inače ne pate od funkcionalnih probavnih poremećaja. Međutim, kod osoba s funkcionalnim probavnim poremećajem navedeni simptomi su znatno izraženiji i pojavljuju se uz puno slabiji intenzitet stresa.

Pojačana osjetljivost crijeva – smanjen prag boli

Pretpostavlja se da uzlazni nervni impulsi koji se odašilju iz oštećenog crijeva, u mozgu modificiraju određene centre što retrogradno dovodi do pojačane osjetljivosti crijeva i smanjenja praga za bol. Zbog toga je bol vrlo čest simptom funkcionalnih probavnih poremećaja (epigastrična bol kod funkcionalne dispepsije, bol kod distenzije crijeva, bol kod sindroma iritabilnog crijeva, itd.).

S obzirom na izraženu heterogenost funkcionalnih probavnih poremećaja teško je odrediti jedinstveni princip njihovog liječenja već svaki bolesnik zahtjeva individualan pristup. Prvi korak ka uspješnom liječenju funkcionalnog probavnog poremećaja svakako bi trebala biti točna identifikacija njegovog uzroka. Nažalost, u praksi to najčešće nije ni brz ni jednostavan proces, a vrlo često se pravi uzrok poremećaja niti ne uspije identificirati pa se kod takvih bolesnika liječenje bazira isključivo na simptomatskoj terapiji.

U svakom slučaju, svi relevantni stručnjaci se slažu kako je za uspješno liječenje funkcionalnih probavnih poremećaja u najvećem broju slučajeva neophodan multidisciplinarni pristup koji uključuje dijetetske mjere, psihološku potporu te primjenu različitih biljnih i farmakoloških pripravaka. A ponekad je za kompletan terapijski uspjeh potrebna i promjena životnog stila.